Al D.S. del Liceo “Città di Piero”
Largo Monsignor Luigi Di Liegro, 11
52037 SANSEPOLCRO (Ar)

_l _ sottoscritt__ _________________________________________________________________

qualifica ___________________ ufficio o scuola in cui presta servizio _____________________ 

________________________________________________________________________________
sede di abituale dimora ____________________________________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’uso del proprio mezzo di trasporto ai sensi dell’art. 15 della Legge 836/73 e dell’art. 9 della legge 417/78  per recarsi in missione a  ________________________________ 
presso __________________________________________________________________________
dal __________________ al ________________ oppure il giorno _________________________.
per il seguente motivo: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara (barrare la/le casella/le che interessano):
 che l’orario di mezzi pubblici di linea è inconciliabile con gli orari di svolgimento del 
	corso;
 che nel tragitto da ___________________________ a _______________________________
	non esistono mezzi pubblici di linea;
 che l’uso del mezzo proprio è richiesto per trasporto di materiale voluminoso necessario 
	allo svolgimento del corso;
 che nella propria macchina darà ospitalità ad altri partecipanti agli incontri, che dovranno controfirmare per conferma la presente domanda;
 che l’uso del mezzo proprio risulta economicamente più conveniente per 
	l’amministrazione, rispetto all’uso dei mezzi pubblici.

	Dichiara inoltre che:
la distanza fra la sede di servizio e/o residenza (_______________________________) e la località della missione (______________________________________) è di Km._____________;
	In caso di accoglimento della presente istanza solleva l’Amministrazione Scolastica da qualsiasi responsabilità derivante dall’uso del proprio mezzo di trasporto.
data _____________
                     IL RICHIEDENTE
_____________________________________

VISTA LA RICHIESTA SUDDETTA E LE MOTIVAZIONI ADDOTTE, AUTORIZZO LA MISSIONE CON L’USO DEL MEZZO PROPRIO.

 IL Dirigente Scolastico
   prof. Claudio Tomoli